江西省醫療保障局公開征集醫保基金管理突出問題線索

　　為深入開展全省醫保基金管理突出問題專項整治工作，嚴厲打擊醫保基金使用監督管理過程中的各類違法違規問題，堅決維護醫保基金安全和人民群眾健康權益，營造風清氣正的醫保基金運行環境，現面向社會公開征集醫保基金使用管理突出問題線索，有關事項公告如下：

　　一、征集內容

　　(一)涉及定點醫療機構及其工作人員違法違規使用醫療保障基金的行為

　　1.通過各種方式誘導參保人員虛假住院騙保的；

　　2.通過聚斂醫保憑證、偽造和虛假開具醫藥服務文書欺詐騙保的；

　　3.通過串換項目、違規診療、違規收費等方式違法違規使用醫保基金的；

　　4.由于自我管理主體責任不到位造成醫保基金損失、屢查屢犯、對抗檢查的；

　　5.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

　　(二)涉及定點零售藥店及其工作人員違法違規使用醫療保障基金的行為

　　1.通過偽造處方的方式欺詐騙保的；

　　2.誘導虛假購藥及參與倒買倒賣“回流藥”等方式欺詐騙保的；

　　3.不嚴格執行實名制購藥、串換藥品等方式違法違規使用醫保基金的；

　　4.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

　　(三)涉及參保人員違法違規使用醫療保障基金的行為

　　1.通過倒賣藥品、偽造處方和騙取醫保待遇等方式欺詐騙保的；

　　2.冒用他人醫保憑證欺詐騙保的；

　　3.其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

　　(四)涉及醫保部門及行政部門和經辦機構工作人員的違法違規行為

　　1.對巡視、舉報、上級交辦的重點線索等不予處理或處理時避重就輕、弄虛作假的，向被監督檢查對象通風報信、泄露敏感信息，以及徇私枉法、包庇縱容的；

　　2.辦理醫保業務不按規定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾拖延、推諉刁難，在醫保定點資格準入認定中，不認真審核申報資料、將不符合條件的納入定點范圍的；

　　3.履行審核檢查職責時存在不嚴格、不按規定程序辦理的問題，醫保基金結算清算與資金撥付審核不嚴、結算清算不及時，對定點醫藥機構協議管理松懈，醫保經辦機構制度不健全、內控有漏洞導致醫保基金安全存在隱患，克扣醫藥機構醫保資金的；

　　4.其他違法違規行為。

　　(五)上述違法行為中，黨員和公職人員存在以權謀私、吃拿卡要、收受賄賂的問題。

　　二、征集方式

　　可采取來電、來信等方式進行。

　　(一)受理電話：

　　0791-86316066

　　(二)電子郵箱：

　　ybj_jjc@jiangxi.gov.cn

　　(三)來信地址：

　　南昌市東湖區豫章路72號江西省醫療保障局106室

　　三、獎勵標準

　　舉報人符合舉報獎勵條件的，醫療保障行政部門將根據《江西省醫療保障局江西省財政廳關于印發<江西省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則>的通知》(贛醫保發〔2023〕6號)文件精神，按案值的一定比例給予一次性資金獎勵，舉報獎勵金最低不少于200元，最高20萬元。

　　四、注意事項

　　1.反映問題線索需說明反映對象、發生時間、具體問題，如有相關證據材料，請一并提交；

　　2.反映內容應與醫療保障基金使用領域相關，舉報人需對舉報內容的真實性負責；

　　3.鼓勵舉報人使用真實姓名和聯系方式進行舉報、積極配合調查核實，醫保部門將對舉報人信息予以嚴格保密；

　　4.遵守有關國家法律法規。

　　歡迎社會各界和廣大干部群眾積極參與監督舉報，江西省醫療保障局將依法保護舉報人合法權益，對反映的問題線索認真核查，對發現的醫保基金違規違法問題依規依紀依法進行處理，感謝您對醫保基金管理突出問題專項整治工作的大力支持！

　　江西省醫療保障局

　　2025年4月23日